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Novembro 07 2011

A Fisioterapia Respiratória tem importante papel no tratamento de pneumopatas. Terapias de higiene brônquica em casos de hipersecreção já são utilizadas há muitas décadas, com algumas técnicas denominadas convencionais e outras novas. Todas objetivam prevenir ou reduzir as conseqüências mecânicas da obstrução, como hiperinsuflação, má distribuição da ventilação pulmonar, entre outras, aumentando a clearance mucociliar da via aérea. Essas técnicas vêm sendo alvo de estudos e revisões. 

 

 

TAPOTAGEM OU PERCURSÕES

 

A percussão ou tapotagem pode ser definida como qualquer manobra realizada com as mãos, de forma ritmada ou compassada, 5 Hz de freqüência, sobre um instrumento ou corpo qualquer. Foi primeiramente descrita por Linton, em 1934, e desde então vem sendo utilizada com grande frequência pelos fisioterapeutas. As percussões pulmonares proporcionam ondas de energia mecânica que são aplicadas na parede torácica e transmitidas aos pulmões.

O objetivo da percussão torácica é mobilizar a secreção pulmonar viscosa, facilitando sua condução para uma região superior da árvore brônquica, promovendo a eliminação. A secreção é despregada devido à ação das ondas mecânicas produzidas pela mão percussora.

Contra indicação: Aplicação direto a pele, paciente apresentando ruídos sibilares exacerbados, dispnéia, crise asmática, edema agudo do pulmão, pós cirúrgicos em menos de uma hora de refeição fraturas de costelas, cardiopatas graves.

Há quem diga que é uma técnica ultrapassada e que também não traz muitos efeitos quanto descrito, pois se torna impossível atingir os 5hz descritos para atingir o efeito desejado. 

 

 

VIBRAÇÃO E VIBROCOMPRESSÃO


A vibração tem como objetivo mobilizar secreções já livres na árvore brônquica em direção aos brônquios de maior calibre, visando à expulsão de secreções.

A compressão e oscilação aplicadas durante a vibração produzem alguns mecanismos fisiológicos, tais como: aumento do pico expiratório; aumento expiratório do fluxo aéreo, carregando o fluxo de muco para a orofaringe; aumento do transporte de muco pelo mecanismo de diminuição da viscosidade da secreção; a otimização do mecanismo da tosse via estimulação mecânica das vias aéreas. A vibração é aplicada manualmente no tórax durante a expiração após uma inspiração máxima.

É uma aplicação manual com movimentos oscilatórios combinados a uma compressão aplicados no tórax do paciente durante a fase expiratória, em uma freqüência de 12 a 16 Hz, podendo ser associado a compressão, é comumente usada por fisioterapeutas com o objetivo de remover secreções.

 

 

DRENAGEM POSTURAL


A drenagem postural pode ser considerada uma técnica respiratória, que tem como objetivo drenar secreções pulmonarares da arvore brônquica. Sua principal fundamentação é o uso da ação da gravidade. A ventilação das diferentes zonas pulmonares é dependente da postura e este efeito é utilizado para evitar o acúmulo de secreções em indivíduos acamados. Portanto, pacientes com doenças pulmonares unilaterais podem obter melhoras de gasometria simplesmente com a adoção do decúbito lateral com o pulmão não afetado dependente. 

Existem controvérsias sobre o tempo de aplicação do método, mas muitos autores defendem a permanência por 15 a30 minutos em cada posição com o limite de 60 minutos no total.

Contra indicado em doenças sem hipersecreção e a drenagem postural em alguns casos: pós-operatórios imediatos, edema pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva, embolia pulmonar, hemoptise ativa, cirurgia medular recente ou lesão medular aguda, pressão intracraniana maior que 20 mmHg,  derrames pleurais volumosos, infarto do miocárdio e sempre que o paciente referir intolerância à posição, instabilidade hemodinâmica, insuficiência respira  tória, abdômen aberto, traumatismo torácico e as arritmias cardíacas.

 

 

TÉCNICA EXPIRATÓRIA FORÇADA OU HUFF


A técnica expiratória forçada foi popularizada por fisioterapeutas do Hospital Bromptom em Londres. Pryor et al. Começaram a empregar o huff ao final da década de 1970 e nos anos de 1980.

Consiste de um ou dois huffs (expirações forçadas, de volume pulmonar médio a baixo, seguidas de um período de respiração diafragmática controlada e relaxada).  As secreções brônquicas mobilizadas para as vias aéreas superiores são, então, expectoradas, e o processo é repetido até que se obtenha limpeza brônquica máxima.    

O paciente pode reforçar a expiração forçada pela autocompressão da parede torácica com um rápido movimento de adução dos braços. A técnica expiratória forçada tem se mostrado bastante eficaz para a higiene brônquica de pacientes com tendência ao colapso das vias aéreas durante a tosse normal, como é o caso dos bronquiectásicos, enfisematosos e portadores de fibrose cística.

 

 

TOSSE


Tosse consiste em uma expiração forçada explosiva onde atua como mecanismo mecânico em defesa da árvore traqueobrônquica.  A tosse pode ser espontânea, provocada (reflexa) ou voluntária.  Chamada de “tosse dirigida” ou “controlada” sendo de alto volume (iniciada na Capacidade Pulmonar Total), a baixo volume  iniciada na Capacidade Residual Funcional, única ou em série.

Pode ser:

1. Espontânea

2. Assistida ou auto-assistida - consiste na aplicação de uma pressão externa sobre a caixa torácica ou sobre a região epigástrica, fornecendo assim um auxilio ao ato de tossir. O fisioterapeuta posiciona uma de suas mãos na região póstero-superior do tórax do paciente, o qual deve estar sentado, enquanto que a outra mão apóia a região anterior. Contra-indicada em gestantes, pacientes com hérnia hiatal ou naquele com patologia abdominal aguda. 

—3. Estimulada - pode ser estimulada manualmente através da excitação dos receptores da tosse localizados na região da traquéia. Pode ser obtida pela indução manual denominada tic-traqueal, o qual consiste em realizar movimentos circulares ou um movimento lateral da traquéia durante a fase inspiratória. Por tratar-se de um recurso pouco agradável deve restringir-se aos pacientes em estado comatoso, de inconsciência, confusão mental, ou ainda aqueles que apresentam reflexo da tosse ausente ou diminuído. 

 

 

ACELERAÇÃO DO FLUXO EXPIRATÓRIO (AFE)


Consiste em um movimento tóracoabdominal sincronizado, gerado pelas mãos do fisioterapeuta sobre o tempo expiratório que se inicia após o platô inspiratório sem ultrapassar os limites fisiológicos expiratórios do paciente.

A técnica pode ser passiva, ativo-assistida com a colaboração parcial através da realização da expiração com a glote aberta, ou ainda ativa com a colaboração total do paciente para execução da técnica.

Uma das mãos do fisioterapeuta é colocada sobre o tórax e a outra sobre o abdome, sendo necessária sensibilidade para pegar o ritmo da respiração e aplicar a técnica no tempo exato. Pede-se ao paciente uma inspiração máxima e uma expiração com velocidade superior a uma expiração normal, sendo que quando atingido o platô inspiratório o terapeuta auxilia a aceleração do fluxo pela aplicação da manobra.

Com a mão torácica, exerce uma pressão oblíqua de cima para baixo e de frente para trás e, ao mesmo tempo, com a mão abdominal, efetua uma pressão também obliqua, mas em sentido oposto de baixo para cima e de frente para trás.

Para deslocar pequenos volumes de secreção, a velocidade do fluxo expiratório deve ser maior, enquanto que grandes volumes serão deslocados com velocidade menos intensa.

É indicada em sequelas pulmonares pós-cirúrgicas e problemas respiratórios de origem neurológica ou traumática, sempre que a secreção for um fator agravante e mostrou gerar grandes benefícios para a higiene brônquica de crianças sob ventilação mecânica.

 

 

ASPIRAÇÃO


A aspiração é um procedimento utilizado para remoção de secreções de pacientes que estejam necessitando de via aérea artificial ou pacientes hipersecretivos que se encontrem com alteração no mecanismo de tosse e portanto com ineficiência na eliminação de secreções traqueobrônquicas.

A técnica é bastante conhecida, mas mal empregada por grande parte dos serviços assistenciais de saúde. Existem falhas na manipulação e na escolha dos materiais utilizados e muitas vezes é um procedimento realizado por profissionais não habilitados, oferecendo inúmeros riscos ao paciente.

           

Esta técnica pode ser realizada por um sistema aberto ou fechado de aspiração:

  • Sistema de Aspiração Aberta : Consiste num procedimento estéril em que uma sonda de calibre adequado, de acordo com a via aérea do paciente, é conectada a uma fonte de vácuo, devendo ser introduzida na via aérea, de maneira delicada, para evitar possíveis traumas traqueais e de vias aéreas superiores. O tempo de aspiração deve ser o mais curto possível, evitando longos períodos de desconexão com o ventilador se o paciente o estiver utilizando. Algumas complicações como a hipoxemia, a taquicardia e a hipertensão arterial podem se fazer presentes durante o procedimento, principalmente  tratando-se de crianças,  por isso alguns autores recomendam fazer uma pré - oxigenação antes da realização da aspiração. Deve-se contudo cuidado para não levar a criança a quadros de hiperóxia, devido ao risco iminente da retinopatia da prematuridade, e uma adequada monitoração dos sinais vitais durante o procedimento.

 

  • Sistema de Aspiração Fechada : Este sistema poderá somente ser utilizado por pacientes que estejam necessitando de via aérea artificial, seja ela cânula de acesso nasotraqueal, orotraqueal ou na traqueostomia. Consiste num dispositivo cuja sonda de aspiração é completamente protegida por um saco plástico que permanece adaptado ao ventilador. O objetivo desse sistema é aspirar a secreção traqueal do paciente crítico, pois permite a limpeza do muco brônquico sem desconectar o enfermo do respirador; dessa forma não há despressurização da via aérea. A técnica dispensa o uso de ambuÒ, e a instilação de solução fisiológica é possível através do dispositivo lateral, o qual também permite a limpeza do sistema ao término da aspiração.

Acredita-se que a não desconexão do paciente do ventilador preserve o recrutamento alveolar, proporcionado pela pressão positiva e também favoreça o controle de infecção, apesar destes fatores serem muito questionados.

A grande vantagem descrita nos estudos envolve o menor risco de hipoxemia durante o procedimento, a manutenção da pressão expiratória positiva final, o custo geral e a diminuição da ansiedade do paciente.

As desvantagens relatadas freqüentemente são condensações de água no sistema, dificuldade de uso e diminuição na efetividade da aspiração.

 

 

Thiciana Visentini

Colaboradora

Equipe Home & Health Reabilitação

publicado por Equipe Home and Health Reabilitação às 16:30

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