★ Home & Health ★ Reabilitação

Novembro 09 2011

A reexpansão pulmonar é uma técnica fisioterapêutica que pode ser utilizada de forma mecânica e/ou de exercícios, e que atua em áreas pulmonares que não estão expandindo adequadamente. Os volumes e as capacidades pulmonares podem estar afetados, como pela diminuição da complacência pulmonar, como em doenças pulmonares e da caixa torácica, em alterações pulmonares decorrentes de processos cirúrgicos, disfunções neuromusculares e em processos infecciosos ou traumáticos. Estas situações, de alguma maneira, isoladas ou associadas, podem levar à ocorrência de hipoventilação pulmonar, atelectasia e ainda aumentar o trabalho dos músculos ventilatórios. Assim, os exercícios e/ou as técnicas mecânicas de reexpansão pulmonar têm por finalidade aumentar e/ou manter o volume pulmonar. É muito importante a sua aplicação adequada, sempre levando em consideração o tipo de doença, para que o objetivo seja alcançado. Um exemplo clássico é o paciente submetido à cirurgia abdominal superior que, no período pré operatório, apresenta um maior risco da ocorrência de complicações pulmonares, como atelectasias, infecções respiratórias e insuficiência ventilatória por paresia diafragmática. Pode-se descrever as técnicas de reexpansão pulmonar em exercícios com ou sem auxílio de aparelhos.

 

 

EXERCÍCIOS PARA REEXPANSÃO PULMONAR


É muito importante realizar a avaliação do paciente para aplicar-se o padrão adequado. Por isso, alguns pré requisitos são necessários no sentido de eleger-se o melhor exercício respiratório: exame físico, ausculta pulmonar, radiograma do tórax, gasometria arterial e eletrocardiograma. Os exercícios respiratórios que utilizam a cinética diafragmática devem ser realizados com inspirações labiais uniformes sem variações bruscas. Cabe ressaltar que essas técnicas dependem sempre da colaboração e da participação do paciente. Não existem evidências que demonstrem qual a freqüência diária e a duração da aplicação ideal, entretanto sempre se deve levar em consideração a evolução clínica do paciente e o seu cansaço físico. É recomendável que os exercícios respiratórios sejam realizados com uma freqüência diária de três sessões, com três séries de 20 ciclos respiratórios, com intervalos de descanso de 2 a 3 minutos. Essa recomendação para a freqüência diária aplica-se a todos os exercícios respiratórios. Deve-se sempre observar o comportamento do paciente para não levá-lo à fadiga respiratória. Como resultado dos exercícios respiratórios reexpasivos, pode-se obter um maior volume corrente, com aumentos na capacidade residual funcional e na capacidade pulmonar total e no volume de reserva inspiratório (VRI).

 

 

OBJETIVOS:

  • Recuperar volumes e capacidades pulmonares
  • Prevenir ou reexpandir áreas colapsadas
    • Manter integridade das trocas gasosas
    • Prevenir acúmulo de secreções pulmonares
    • Mobilizar caixa torácica
    • Facilitar a expectoração de secreções pulmonares
    • Favorecer a mobilidade diafragmática
    • Favorecer a drenagem torácica (em derrames pleurais)

 

A)    FRENO LABIAL

Esse exercício tem como objetivo aumentar o VC e diminuir a freqüência respiratória, melhorando a oxigenação por manutenção de pressão positiva nas vias aéreas.

Paciente realiza inspiração nasal lenta e expiração contra a resistência dos lábios franzidos. Tempo expiratório pode ser longo ou curto.

 

B)    EXERCÍCIO RESPIRATÓRIO DIAFRAGMÁTICO

Dentre todas as técnicas para reexpansão pulmonar, o exercício respiratório diafragmático é o mais utilizado. O diafragma contribui para aproximadamente 70% do volume corrente e 60% da capacidade vital (CV), sendo portanto, o principal músculo da inspiração. Na posição ereta, considerando-se uma inspiração máxima partindo do volume residual até a capacidade pulmonar total, o diafragma tem sua maior contribuição no volume gerado entre o volume residual (VR) e a capacidade residual funcional(CRF), devido a melhor relação tensão-comprimento observada nestes volumes pulmonares. Entretanto, à medida que a inspiração aproxima-se da capacidade pulmonar total, sua contribuição em gerar volume é menor, pois neste volume pulmonar o diafragma encontra-se em desvantagem mecânica. No decúbito dorsal, devido à compressão do conteúdo abdominal sobre o diafragma, independente do nível que a inspiração máxima for realizada (VC e CRF), será gerada uma mesma fração de volume inspirado. Para este exercício, o paciente realiza uma inspiração profunda e lenta pelo nariz e, em seguida, faz uma expiração com a utilização da técnica freno labial. Na fase inspiratória, deve realizar uma contração voluntária do músculo diafragma, fazendo com que haja uma distensão abdominal. Esse exercício permite uma maior expansão pulmonar, por aumento da ventilação nas bases, beneficiando aqueles cuja complacência pulmonar esteja diminuída. Alguns estudos demonstraram claramente que a aplicação deste exercício pode aumentar o volume pulmonar e melhorar as trocas gasosas. Todavia pouco se sabe qual é a posição ideal para se realizar este exercício, mas um estudo recente demonstrou que se favorece um deslocamento maior do volume corrente, aplicando este exercício na posição sentada.

 

C)    EXERCÍCIOS RESPIRATÓRIOS COM SUSPIROS INSPIRATÓRIOS

Este exercício consiste em inspirações nasais curtas e sucessivas até atingir-se uma alta porcentagem da capacidade inspiratória, quando, então, inspira-se pela boca até atingir a capacidade pulmonar total e, sem realizar apnéia pós-inspiratória, executa-se a expiração pela boca. Para que este exercício seja mais efetivo, as narinas devem estar sem alteração de permeabilidade. Apesar de existirem poucos estudos que comprovem a eficácia deste exercício, Cuello et al. (1982) demonstraram que é possível expandir zonas pulmonares nasais, aumentando a CRF e o VRI, promovendo uma maior distensão alveolar. A posição ideal para realizar este exercício é sentada, na qual um maior volume corrente é movimentado, como foi demonstrado por Feltrin et al. ( 1999). Entretanto, este exercício também pode gerar um grande volume corrente quando realizado em decúbito dorsal, lateral direito e lateral esquerdo.

 

D) EXERCÍCIO RESPIRATÓRIO COM EXPIRAÇÃO ABREVIADA

Esta técnica inicia-se com uma inspiração nasal lenta e profunda até a CPT; em seguida, executa-se a expiração de uma pequena quantidade de ar. Após isso, realiza-se, novamente, uma inspiração até a CPT. Deve-se repetir esta manobra mais três ou quatro vezes e, a seguir realizar uma expiração completa. Este exercício mostrou-se efetivo como técnica de expansão pulmonar, com possível melhora da ventilação nas zonas dependentes, em pacientes com bronquite crônica e pneumonia intersticial. Um estudo de revisão, realizado por Levorin et al. (1989), com o objetivo de padronizar as condutas de fisioterapia respiratória, demonstrou que este exercício está indicado para pacientes com doenças restritivas toracopulmonares, devido ao aumento da capacidade vital que pode ser obtido.

 

E)    EXERCÍCIOS RESPIRATÓRIOS COM INSPIRAÇÃO MÁXIMA SUSTENTADA

Este exercício consiste em uma inspiração nasal profunda, lenta e uniforme, seguida de uma apnéia pós-inspiratória para, logo após realizar-se a expiração pela boca, sem que esta atinja o VR. O motivo da apnéia pós- inspiratória é para que se possa obter uma melhor distribuição do ar inspirado, a fim de melhorar trocas gasosas. Esta técnica exige um esforço grande dos pacientes, por isso ela deve ser utilizada somente naqueles que possam suportá-la.

 

F) EXERCÍCIO RESPIRATÓRIO COM INSPIRAÇÃO FRACIONADA

Neste exercício, a inspiração deve ser por via nasal, suave, e interrompida no seu transcurso por período de apnéia; pode ser programada em seis tempos. As várias inspirações devem ser realizadas dentro de um mesmo ciclo respiratório e a expiração pela boca e atingir níveis próximos ao VRE. A realização desta técnica pode trazer melhora na complacência pulmonar.

 

G)   INSPIRAÇÃO DESDE O VOLUME RESIDUAL

Este exercício tem como objetivo aumentar ventilação nas regiões apicais.

Paciente realiza expiração prolongada até VR, seguida de inspiração profunda expandindo as regiões não dependentes. Na expiração até o VR, ocorre oclusão dos bronquíolos da região dependente facilitando a ventilação dos não dependentes.

 

H)    MANOBRA DE COMPRESSÃO-DESCOMPRESSÃO

Este exercício favorece tanto a reexpansão pulmonar quanto a desobstrução das vias aéreas e a expectoração.

Terapeuta coloca a mão na base inferior das últimas costelas do paciente. Enquanto o paciente expira o fisioterapeuta faz uma compressão torácica para dentro e para baixo, e posteriormente uma descompressão súbita quando o paciente inicia a inspiração. Isto gera uma elevação no fluxo da expiração e uma variação súbita de fluxo durante a inspiração.

 

I) MANOBRA DE BLOQUEIO TORÁCICO

Atingir regiões pulmonares comprometidas pela deficiência ventilatória.

Este exercício consiste na aplicação de uma força através das mãos do fisioterapeuta no final da expiração, em um dos hemitórax do paciente, fazendo com que o volume de ar colocado nas vias aéreas do paciente ocupe principalmente o hemitórax contralateral ao bloqueio, permitindo assim maior expansão deste. Está indicado para quadros de atelectasias encontradas no pulmão não bloqueado, durante a ventilação mecânica.

 

 

Regina Célia Oliveira

Colaboradora

Equipe Home & Health Reabilitação

publicado por Equipe Home and Health Reabilitação às 00:18

Novembro 07 2011

A Fisioterapia Respiratória tem importante papel no tratamento de pneumopatas. Terapias de higiene brônquica em casos de hipersecreção já são utilizadas há muitas décadas, com algumas técnicas denominadas convencionais e outras novas. Todas objetivam prevenir ou reduzir as conseqüências mecânicas da obstrução, como hiperinsuflação, má distribuição da ventilação pulmonar, entre outras, aumentando a clearance mucociliar da via aérea. Essas técnicas vêm sendo alvo de estudos e revisões. 

 

 

TAPOTAGEM OU PERCURSÕES

 

A percussão ou tapotagem pode ser definida como qualquer manobra realizada com as mãos, de forma ritmada ou compassada, 5 Hz de freqüência, sobre um instrumento ou corpo qualquer. Foi primeiramente descrita por Linton, em 1934, e desde então vem sendo utilizada com grande frequência pelos fisioterapeutas. As percussões pulmonares proporcionam ondas de energia mecânica que são aplicadas na parede torácica e transmitidas aos pulmões.

O objetivo da percussão torácica é mobilizar a secreção pulmonar viscosa, facilitando sua condução para uma região superior da árvore brônquica, promovendo a eliminação. A secreção é despregada devido à ação das ondas mecânicas produzidas pela mão percussora.

Contra indicação: Aplicação direto a pele, paciente apresentando ruídos sibilares exacerbados, dispnéia, crise asmática, edema agudo do pulmão, pós cirúrgicos em menos de uma hora de refeição fraturas de costelas, cardiopatas graves.

Há quem diga que é uma técnica ultrapassada e que também não traz muitos efeitos quanto descrito, pois se torna impossível atingir os 5hz descritos para atingir o efeito desejado. 

 

 

VIBRAÇÃO E VIBROCOMPRESSÃO


A vibração tem como objetivo mobilizar secreções já livres na árvore brônquica em direção aos brônquios de maior calibre, visando à expulsão de secreções.

A compressão e oscilação aplicadas durante a vibração produzem alguns mecanismos fisiológicos, tais como: aumento do pico expiratório; aumento expiratório do fluxo aéreo, carregando o fluxo de muco para a orofaringe; aumento do transporte de muco pelo mecanismo de diminuição da viscosidade da secreção; a otimização do mecanismo da tosse via estimulação mecânica das vias aéreas. A vibração é aplicada manualmente no tórax durante a expiração após uma inspiração máxima.

É uma aplicação manual com movimentos oscilatórios combinados a uma compressão aplicados no tórax do paciente durante a fase expiratória, em uma freqüência de 12 a 16 Hz, podendo ser associado a compressão, é comumente usada por fisioterapeutas com o objetivo de remover secreções.

 

 

DRENAGEM POSTURAL


A drenagem postural pode ser considerada uma técnica respiratória, que tem como objetivo drenar secreções pulmonarares da arvore brônquica. Sua principal fundamentação é o uso da ação da gravidade. A ventilação das diferentes zonas pulmonares é dependente da postura e este efeito é utilizado para evitar o acúmulo de secreções em indivíduos acamados. Portanto, pacientes com doenças pulmonares unilaterais podem obter melhoras de gasometria simplesmente com a adoção do decúbito lateral com o pulmão não afetado dependente. 

Existem controvérsias sobre o tempo de aplicação do método, mas muitos autores defendem a permanência por 15 a30 minutos em cada posição com o limite de 60 minutos no total.

Contra indicado em doenças sem hipersecreção e a drenagem postural em alguns casos: pós-operatórios imediatos, edema pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva, embolia pulmonar, hemoptise ativa, cirurgia medular recente ou lesão medular aguda, pressão intracraniana maior que 20 mmHg,  derrames pleurais volumosos, infarto do miocárdio e sempre que o paciente referir intolerância à posição, instabilidade hemodinâmica, insuficiência respira  tória, abdômen aberto, traumatismo torácico e as arritmias cardíacas.

 

 

TÉCNICA EXPIRATÓRIA FORÇADA OU HUFF


A técnica expiratória forçada foi popularizada por fisioterapeutas do Hospital Bromptom em Londres. Pryor et al. Começaram a empregar o huff ao final da década de 1970 e nos anos de 1980.

Consiste de um ou dois huffs (expirações forçadas, de volume pulmonar médio a baixo, seguidas de um período de respiração diafragmática controlada e relaxada).  As secreções brônquicas mobilizadas para as vias aéreas superiores são, então, expectoradas, e o processo é repetido até que se obtenha limpeza brônquica máxima.    

O paciente pode reforçar a expiração forçada pela autocompressão da parede torácica com um rápido movimento de adução dos braços. A técnica expiratória forçada tem se mostrado bastante eficaz para a higiene brônquica de pacientes com tendência ao colapso das vias aéreas durante a tosse normal, como é o caso dos bronquiectásicos, enfisematosos e portadores de fibrose cística.

 

 

TOSSE


Tosse consiste em uma expiração forçada explosiva onde atua como mecanismo mecânico em defesa da árvore traqueobrônquica.  A tosse pode ser espontânea, provocada (reflexa) ou voluntária.  Chamada de “tosse dirigida” ou “controlada” sendo de alto volume (iniciada na Capacidade Pulmonar Total), a baixo volume  iniciada na Capacidade Residual Funcional, única ou em série.

Pode ser:

1. Espontânea

2. Assistida ou auto-assistida - consiste na aplicação de uma pressão externa sobre a caixa torácica ou sobre a região epigástrica, fornecendo assim um auxilio ao ato de tossir. O fisioterapeuta posiciona uma de suas mãos na região póstero-superior do tórax do paciente, o qual deve estar sentado, enquanto que a outra mão apóia a região anterior. Contra-indicada em gestantes, pacientes com hérnia hiatal ou naquele com patologia abdominal aguda. 

—3. Estimulada - pode ser estimulada manualmente através da excitação dos receptores da tosse localizados na região da traquéia. Pode ser obtida pela indução manual denominada tic-traqueal, o qual consiste em realizar movimentos circulares ou um movimento lateral da traquéia durante a fase inspiratória. Por tratar-se de um recurso pouco agradável deve restringir-se aos pacientes em estado comatoso, de inconsciência, confusão mental, ou ainda aqueles que apresentam reflexo da tosse ausente ou diminuído. 

 

 

ACELERAÇÃO DO FLUXO EXPIRATÓRIO (AFE)


Consiste em um movimento tóracoabdominal sincronizado, gerado pelas mãos do fisioterapeuta sobre o tempo expiratório que se inicia após o platô inspiratório sem ultrapassar os limites fisiológicos expiratórios do paciente.

A técnica pode ser passiva, ativo-assistida com a colaboração parcial através da realização da expiração com a glote aberta, ou ainda ativa com a colaboração total do paciente para execução da técnica.

Uma das mãos do fisioterapeuta é colocada sobre o tórax e a outra sobre o abdome, sendo necessária sensibilidade para pegar o ritmo da respiração e aplicar a técnica no tempo exato. Pede-se ao paciente uma inspiração máxima e uma expiração com velocidade superior a uma expiração normal, sendo que quando atingido o platô inspiratório o terapeuta auxilia a aceleração do fluxo pela aplicação da manobra.

Com a mão torácica, exerce uma pressão oblíqua de cima para baixo e de frente para trás e, ao mesmo tempo, com a mão abdominal, efetua uma pressão também obliqua, mas em sentido oposto de baixo para cima e de frente para trás.

Para deslocar pequenos volumes de secreção, a velocidade do fluxo expiratório deve ser maior, enquanto que grandes volumes serão deslocados com velocidade menos intensa.

É indicada em sequelas pulmonares pós-cirúrgicas e problemas respiratórios de origem neurológica ou traumática, sempre que a secreção for um fator agravante e mostrou gerar grandes benefícios para a higiene brônquica de crianças sob ventilação mecânica.

 

 

ASPIRAÇÃO


A aspiração é um procedimento utilizado para remoção de secreções de pacientes que estejam necessitando de via aérea artificial ou pacientes hipersecretivos que se encontrem com alteração no mecanismo de tosse e portanto com ineficiência na eliminação de secreções traqueobrônquicas.

A técnica é bastante conhecida, mas mal empregada por grande parte dos serviços assistenciais de saúde. Existem falhas na manipulação e na escolha dos materiais utilizados e muitas vezes é um procedimento realizado por profissionais não habilitados, oferecendo inúmeros riscos ao paciente.

           

Esta técnica pode ser realizada por um sistema aberto ou fechado de aspiração:

  • Sistema de Aspiração Aberta : Consiste num procedimento estéril em que uma sonda de calibre adequado, de acordo com a via aérea do paciente, é conectada a uma fonte de vácuo, devendo ser introduzida na via aérea, de maneira delicada, para evitar possíveis traumas traqueais e de vias aéreas superiores. O tempo de aspiração deve ser o mais curto possível, evitando longos períodos de desconexão com o ventilador se o paciente o estiver utilizando. Algumas complicações como a hipoxemia, a taquicardia e a hipertensão arterial podem se fazer presentes durante o procedimento, principalmente  tratando-se de crianças,  por isso alguns autores recomendam fazer uma pré - oxigenação antes da realização da aspiração. Deve-se contudo cuidado para não levar a criança a quadros de hiperóxia, devido ao risco iminente da retinopatia da prematuridade, e uma adequada monitoração dos sinais vitais durante o procedimento.

 

  • Sistema de Aspiração Fechada : Este sistema poderá somente ser utilizado por pacientes que estejam necessitando de via aérea artificial, seja ela cânula de acesso nasotraqueal, orotraqueal ou na traqueostomia. Consiste num dispositivo cuja sonda de aspiração é completamente protegida por um saco plástico que permanece adaptado ao ventilador. O objetivo desse sistema é aspirar a secreção traqueal do paciente crítico, pois permite a limpeza do muco brônquico sem desconectar o enfermo do respirador; dessa forma não há despressurização da via aérea. A técnica dispensa o uso de ambuÒ, e a instilação de solução fisiológica é possível através do dispositivo lateral, o qual também permite a limpeza do sistema ao término da aspiração.

Acredita-se que a não desconexão do paciente do ventilador preserve o recrutamento alveolar, proporcionado pela pressão positiva e também favoreça o controle de infecção, apesar destes fatores serem muito questionados.

A grande vantagem descrita nos estudos envolve o menor risco de hipoxemia durante o procedimento, a manutenção da pressão expiratória positiva final, o custo geral e a diminuição da ansiedade do paciente.

As desvantagens relatadas freqüentemente são condensações de água no sistema, dificuldade de uso e diminuição na efetividade da aspiração.

 

 

Thiciana Visentini

Colaboradora

Equipe Home & Health Reabilitação

publicado por Equipe Home and Health Reabilitação às 16:30

Blog destinado a profissionais e pacientes, com dicas e propostas de tratamentos com base teórico-científico. Deixe sua dúvida ou sugestão. VISITEM AS NOVAS PÁGINAS NAS CATEGORIAS ABAIXO.
CATEGORIAS HOME & HEALTH:
Fisio Respiratória
Fisio em Cardiologia
mais sobre mim
SIGA-ME:
Novembro 2011
Dom
Seg
Ter
Qua
Qui
Sex
Sab

1
2
3
4
5

6
7
8
9
10
11
12

13
14
15
16
17
18
19

20
21
22
23
24
25
26

27
28
29
30


pesquisar
 
FAN PAGE:
Visitantes:
hospedagem
subscrever feeds
blogs SAPO